Иванов-Петров Александр (ivanov_petrov) wrote,
Иванов-Петров Александр
ivanov_petrov

Category:

описание современных методов доказательной медицины

http://www.polit.ru/analytics/2009/04/17/dokmed.html
ccылка от http://frumkina.livejournal.com/33045.html
"Русский термин доказательная медицина – это перевод англ. термина evidence-based medicine, что буквально означает «медицина, основанная на убедительных свидетельствах».

Но «убедительная медицина» по-русски просто не звучит, отсюда, надо думать, - и термин «доказательная медицина ». Впрочем, если я правильно поняла центральную идею метода, любые исследования живых организмов могут быть доказательны именно и только в таком же смысле – как фундаментально и безусловно evidence–based.
...
Разумеется, методы двойного (и даже тройного) слепого контроля сами по себе не новинка. Это вам скажет любой «естественник». Радикально новым можно считать масштаб современных рандомизированных клинических исследований: мало того, что по охвату пациентов они поразительны, но очень важно отношение к результатам подобных исследований, которое мы ожидаем от подлинно современного врача-практика, а не только от врача-исследователя.

Вот вам яркий пример. Медики постоянно сталкиваются с тем, что многие лекарственные средства, оперативные и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными, на практике не оказывают достаточного эффекта, а иногда наоборот - способствуют смерти. Так, давно было замечено, что у больных с заболеванием сердца и нарушением ритма (например, экстрасистолией) повышен риск внезапной смерти от нарушения ритма.

Естественно, вскоре разработали много препаратов, которые очень эффективно смогли предотвращать появление экстрасистол. Казалось бы, отлично: вот исходное суточное мониторирование ЭКГ – экстрасистол полно, повторили ЭКГ через месяц лечения – их почти нет. Это хорошо или плохо?

До тех пор, пока не появилась доказательная медицина, думали, что хорошо, а когда провели исследование в соответствии с принципами доказательной медицины, то оказалось, что плохо, так как большинство самых эффективных препаратов укорачивало жизнь пациентам, увеличивая вероятность внезапной смерти.
...
В медицинских журналах нередко можно встретить ссылку в такой форме: «как показало Фремингемское исследование…» Оно и в самом деле много чего показало - и еще покажет.

Framingham Heart Study (Фремингемское исследование) началось в 1948 г. в типичном американском городе Фремингем, штат Массачусетс, с целью исследования сердечно-сосудистого здоровья. Исследование это велось под эгидой Национального Института Сердца (впоследствии он был переименован в Национальный Институт Сердца, Легких и Крови - National Heart, Lung and Blood Institute, сокращенно - NHLBI). Первоначально исследование охватывало 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения участников - “потомство”. Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500 внуков тех лиц, кто вошли в исследование более 50 лет назад, – “третье поколение“. Исследование не имеет себе равных по продолжительности и величине когорты; его значение для современной медицины – и, в первую очередь, кардиологии – трудно переоценить.

За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, ожирение, диабет и т.д. (Подобный подход относится к разделу медицины, который называется клиническая эпидемиология). С момента начала исследования по его результатам было опубликовано около 1200 статей в основных мировых медицинских журналах.
...
доказательная медицина постулирует, что препарат, способ лечения, метод диагностики может использоваться только тогда, когда он доказал свою целесообразность. Если это касается лекарства, то оно должно не только уменьшать симптомы заболевания, но и улучшать качество жизни, предотвращать развитие осложнений заболевания и при этом не должно обладать тяжелыми побочными эффектами или побочными эффектами, которые встречаются часто и заставляют отказаться от препарата.

Эти требования особенно касаются новых лекарств, которые сравниваются с ранее существовавшими. Вот поэтому надежные процедуры и методы сравнения – главнейшая забота доказательной медицины.

...Вы же знаете, что если ученый хочет непременно доказать, что его метод – в том числе и метод диагностики – хороший, то он обязательно найдет в своих экспериментах подтверждение этому. Врач, который убежден, что одно лекарство лучше другого, всегда будет искать подтверждение тому, что так оно и есть.

Очень часто больной, получая лекарство от врача, начинает чувствовать себя лучше. Но почему? Потому что заболевание имеет циркадный ритм, и наступила спонтанная ремиссия? Или больной всей душой верит врачу, а вера творит чудеса? Или и в самом деле «таблетка помогла»? Как правило, врач приписывает эффективность лечения выбранному лекарству, но это не всегда так.

Предвзятость приводит к систематической ошибке, то есть к неслучайному искажению фактов. Согласитесь – это в природе человека, даже врач видит то, что хочет видеть. По большому счету он не виноват, если только не занимается банальным подлогом.

...Один из главных принципов доказательной медицины – это так называемое ослепление исследования. Коротко говоря, это такая схема, при которой никто не знает, что получает больной: ни он сам, ни врач, который общается с больным, ни статистик, который обсчитывает результат.

Разумеется, в таком исследовании – оно проводится в клинике – строго соблюдается этический принцип информированного согласия пациента. Больной знает, какой препарат испытывается, с каким сравнивается, почему новый препарат может оказаться лучше. Но вот какой конкретно препарат будет получать именно данный больной – этого не знает никто.

Если сравниваются два препарата, больному будут давать две упаковки. В одной будет лекарственный препарат, в другой – плацебо, то есть «пустышка» – по форме, по цвету и вкусу соответствующая лекарству, но не содержащая действующего начала . И каждый день больной будет принимать из одной упаковки – один из двух исследуемых препаратов, а из другой – плацебо. То есть без лечения больной не останется.

При этом одна часть больных будет принимать хорошо зарекомендовавший себя препарат, используемый в настоящее время, а другая часть получит новый, экспериментальный препарат, который предположительно должен быть более удачным, иначе фармакологические фирмы не вкладывали бы в него сумасшедшие деньги.

Несколько иная схема соответствует случаю, когда создан совершенно новый препарат, у которого нет аналогов, и надо доказать, что он обладает определенной ценностью. Тогда придется сравнивать новый препарат с плацебо. В таком случае пациенту дают одну упаковку, при этом часть больных получит препарат, а другая часть - плацебо. И это этично, так как в подобных ситуациях просто нет альтернативы.

...В современных исследованиях с помощью компьютерных программ используется метод генератора случайных чисел, который выдает врачу только регистрационный номер пациента. При этом может быть сформировано много групп. Врач не знает, в какую группу попал пациент. Но с помощью компьютера на этот номер в дальнейшем будет поступать лекарство.

...Во время I фазы на здоровых добровольцах (люди делают это за деньги) уже определили переносимость препарата, возможные дозы.

Во время II фазы изучается эффективность препарата, отрабатывается эффективная доза, изучаются побочные эффекты. Это первое испытание препарата на больных. Как правило, именно во время II фазы определяется, быть или не быть препарату. Особенностью II фазы является отбор «рафинированной» группы больных – определенного возраста, без сопутствующих заболеваний и т п.

Во время III фазы изучают дополнительные данные о безопасности и эффективности нового лекарственного препарата в условиях, максимально приближенных к обычной медицинской практике, то есть у пациентов с сопутствующими заболеваниями, проходящих сопутствующую терапию (по поводу других болезней), с различными осложнениями.

...Еще один важный принцип доказательной медицины – это анализ заранее выделенных «точек», характеризующих течение заболевания – прежде всего, так называемых конечных точек. Конечными точками в рандомизированных контролируемых исследованиях называют явления, на которые должно оказать влияние лечение. Основные, или «твердые» конечные точки – очевидные исходы заболевания (например, смерть, острый нефатальный инфаркт миокарда, случаи госпитализации в связи с резким утяжелением течения заболевания).

Выделяют еще и мягкие «суррогатные» конечные точки – например, cущественное снижение экстрасистол, достижение приемлемых цифр глюкозы в крови при лечении сахарного диабета, повышение фракции выброса сердца при лечении сердечной недостаточности, снижение артериального давления и т.д.

Важно, что цель исследования - не влияние на «суррогатные точки», а предупреждение наступления твердых! А суррогатные точки скорее должны объяснить, почему лечение так или иначе оказывает влияние на твердые точки.

Твердые конечные точки методически важны еще и потому, что их трудно фальсифицировать.

...В год проводится около нескольких тысяч рандомизированных исследований; особенно много – в кардиологии, терапии, эндокринологии, химиотерапии рака и онкогематологии. Это в первую очередь связано с производством новых лекарственных препаратов, свойства которых достаточно легко проверить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Понятно, что новую модификацию оперативного лечения труднее проверить, так как такое исследование не может быть слепым, а результат существенно зависит от умения хирурга.

...Так, рекомендация 1 класса означает, что польза относительно риска максимальная, а значит, предложенное (будь то метод исследования или лекарство) должно быть выполнено.

3 класс означает, что этот метод исследования бессмыслен, а лекарство скорее принесет вред. 2 класс занимает промежуточное положение – скорее полезно, целесообразно выполнить. Уровни доказательности информируют нас о количестве и качестве исследований, из которых вытекают классы рекомендаций.

При этом уровень доказательности А означает, что аналогичные результаты получены в нескольких (более 3-х), хорошо организованных рандомизированных контролируемых исследования в соответствии с GCP (good clinical practice). И не важно, идет ли речь о том, что некий препарат полезен или вреден. Уровень В означает, что результаты получены в 1-2-х РКИ. Уровень С – это результаты нерандомизированных исследований и/или проведенных с малым количеством пациентов (например, в рамках кандидатской или докторской диссертаций). Уровень D - мнение эксперта и может отражать его частные представления.

В рекомендациях по кардиологии уровень С и D (иногда В и С) соединяют в один, и тогда в первом случае это будет уровень С, а во втором случае - уровень В. Уровень С и D означает, что этой рекомендацией в каких-то ситуациях можно пренебречь. Не всегда нужно проводить исследование, если результат хорошо известен. Так, хотя никто не будет проводить исследование по жаропонижающим свойствам аспирина, поскольку это уже давно известно и проверено практикой, но в рекомендациях можно было бы найти такое обозначение обоснованности применения аспирина с этой целью: класс 1, уровень С. То есть эффект бесспорен, хотя никто его и не исследовал специально.

А теперь самое главное: эти рекомендации – не руководство к действию, то есть не прямая инструкция, а перечень методов обследования или лечения с той или иной степенью полезности и обоснованности, которые предлагаются врачу при обследовании и лечении больного. Уже дело врача выбрать тот или иной метод в соответствии со своим опытом, особенностями течения заболевания у больного, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Это как в лавке инструментов. Вы приходите к продавцу и говорите: «мне нужно распилить одну толстую широкую доску на две, что выбрать?» Продавец вам может предложить станок, но зачем вам станок, если доска одна? Он может предложить вам небольшую циркулярную пилу, но у вас нет опыта работы с ней; к тому же, вы не хотите остаться без руки. Тогда он может предложить вам ножовку: вы долго будете мучиться, но ведь доска одна, а вы останетесь с пальцами! А вот если вам понравится красивый перочинный ножичек, то продавец вам скажет, что для ваших целей он ну никак не подходит.

Так вот, если из классов 1 и 2 врач может выбирать, то использовать рекомендации класса 3 не разрешается.

К сожалению, логическим продолжением практических рекомендаций являются стандарты. Стандарты разрабатываются чиновниками от медицины или чиновниками вместе с отдельными врачами на уровне больницы, города или страны. И это плохо, так как стандарты учитывают интересы чиновников и резко ограничивают возможности врача, четко предписывая, какой препарат принимать и в каких ситуациях. Может быть, для очень плохих врачей это и хорошо, точнее – хорошо для их пациентов, а вот хорошим врачам определенно будет мешать, так как больной редко соответствует «школьным» случаям и каждый нуждается в индивидуальном подходе. Да и судьи кто…

Современные рандомизированные клинические испытания (РКИ) , результаты которых можно найти в интернете, позволяют врачу решать сложные вопросы применительно к лечению конкретного больного. Например, у женщины на 5 неделе беременности тяжелая пневмония, вероятнее всего, вызванная микоплазмой – возбудителем, который не чувствителен к обычным антибиотикам. Такую пневмонию следует лечить современными антибиотиками – макролидами (к ним относятся, например, кларитромицин и сумамед). Однако в инструкции написано, что они не рекомендованы при беременности, поскольку отрицательно влияют на развитие плода."
Tags: ethics2, ethnography2, science4
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 51 comments