Иванов-Петров Александр (ivanov_petrov) wrote,
Иванов-Петров Александр
ivanov_petrov

Category:

Врач-компьютер

http://www.russ.ru/Kniga-nedeli/Kto-zaschitit-vracha-ot-kognitivnyh-oshibok
Кто защитит врача от когнитивных ошибок?
Ричард Хортон
Джером Групман. Как думают врачи. (How Doctors Think by Jerome Groopman. Houghton Mifflin, 307 pp.)
"Главная мысль Групмана состоит в следующем: существует некий фундаментальный изъян, который в значительной мере обесценивает современное медицинское образование и вредит практике, равно как и партнерству между врачом и пациентом, а также подрывает профессиональные ценности медицины. Этот изъян заложен в характере мышления докторов - в том, как они думают. Беспокойство Групмана возникло из-за фрустрации, которую он испытал, работая со своими студентами и учащимися Harvard Medical School. Если раньше они охотно принимали участие в эвристически напряженных и детализированных спорах о пациентах, которых им довелось осмотреть во время обхода, то теперь они "слишком часто проявляли неспособность задавать больным нужные вопросы, внимательно их выслушивать, тщательно осматривать? Было что-то глубоко неправильное в том, как они приучались решать клинические задачи и относиться к людям

Используя повествовательную технику, которую он выработал в своих статьях для New Yorker, Групман искусно сочетает истории болезни, беседы с докторами, данные исследований и собственный опыт пациента, чтобы провести амбициозную атаку на нескольких важных направлениях. Он обращает свой гнев, прежде всего, на "высокомерие медицины, основанной на симптомах" (hubris of "evidence-based medicine"). Неспециалисту кажется очевидным, что медицинская практика основана на опыте и научных данных. Но некоторые думают иначе - например, ярые приверженцы "симптомоцентризма" в медицине, движения, которое за последние десять лет стало доминирующим в клинической практике. Сторонники этого движения, лидерами которого были первоначально Дэвид Саккетт и его коллеги из канадского McMaster University, сетуют на то, что врачи предпочли довериться опыту и мнению экспертов - вместо того, чтобы опереться на существующие исследования и статистические данные, - из лени и необоснованного преклонения перед авторитетами и догмами конвенциональной медицинской мудрости.

Мало того, они стремятся доказать, что даже в тех случаях, когда врачи обращаются к "базовым симптоматическим данным", они зачастую не могут отличить подлинно научные сведения от псевдонаучных. Групман считает, что "симптоматический подход", предписывающий руководствоваться при принятии клинических решений статистически корректной информацией (в форме систематических обзоров, руководств, методических рекомендаций и алгоритмов), является неадекватным применительно к врачебной практике, имеющей дело с медицинской реальностью во всей ее сложности и многогранности. Врач, ориентированный на "безусловное доверие" к цифрам (например, к статистическим данным, показывающим, какие препараты оказались наиболее эффективными при лечении той или иной болезни), не сможет проявить чуткость к специфическим нуждам сидящего перед ним пациента. Подобные цифры необходимы, но проблемы конкретного больного не могут быть решены на чисто рациональной или математической основе. Групман приходит к выводу, что под влиянием вышеописанных тенденций врачи "начинают вести себя как запрограммированные компьютеры, оперирующие в рамках жесткой системы бинарных оппозиций". Автор книги "Как думают врачи" видит в таком подходе проявление медицинского сциентизма, который не идет на пользу врачебной практике.

Часто у пациентов наблюдаются болезненные состояния (нередко обусловленные целым комплексом факторов), которые бывает нелегко сопоставить с предлагаемым набором симптомов. У пациентов то и дело возникают проблемы, с трудом поддающиеся научному изучению. Жесткая изначальная ориентированность на симптомы может привести к тому, что врач перестанет думать, разучится относиться к каждому пациенту как к уникальному человеческому существу и утратит способность применять свои знания с учетом особенностей человека, с которым он имеет дело. Групман настойчиво и убежденно выступает против "бухгалтеризации" медицины (against the "bean counters" of medicine) - против докторов, ратующих за формальное, опирающееся на статистику лечение, которое может оказаться неподходящим для данного конкретного человека.

В медицинской практике существует еще более ответственная - и потому более опасная - сфера, в которой постоянно допускаются ошибки. В среднем около пятнадцати процентов врачебных диагнозов оказываются неправильными. Групман направляет острие своей критики - меткой и вполне оправданной - на систему медицинской подготовки, которая не занимается исследованием причин возникновения ошибочных диагнозов и, соответственно, не делает ничего для исправления сложившейся ситуации. Врачам редко случается задаваться вопросом: "Как я мог допустить эту ошибку?" Не говоря уже о вопросе о том, как избежать ее в будущем. Большинство докторов остаются в неведении относительно ошибочности поставленных ими диагнозов. Даже если пациенту не становится лучше, врач не предпринимает систематических усилий для выяснения того, в чем он мог ошибиться. Доктора, как правило, не отдают себе отчет в зыбкости устанавливаемых ими диагнозов. (Более того, согласно данным исследований, на которые ссылается Групман, существуют медицинские области - такие, например, как рентгенология, - где сложилась нездоровая тенденция: чем ниже профессиональный уровень врача, тем выше степень его убежденности в своей правоте!)

Разумеется, от неусыпного критического внимания Групмана не ускользнула и такая существенная сфера медицинской деятельности, как фармацевтика. Разработка и производство новых препаратов принесли огромную пользу пациентам. Но в связи с этим у врачей появились новые соблазны - подарки, авиарейсы, номера в отелях и дорогие блюда в ресторанах, от которых далеко не все сумели отказаться; в результате пострадала способность этих докторов принимать взвешенные решения, связанные с назначением медикаментозного лечения. Например, из недавно опубликованного обзора деятельности 1600 с лишним американских врачей явствует, что девять из десяти опрошенных докторов имели те или иные связи с фармацевтическими компаниями (3). Выгоды, которые они от этого получали, варьировались в широком диапазоне - от предоставленных фармацевтами образцов своей продукции до билетов на спортивные состязания, от оплаты выступлений до вознаграждения тем докторам, которым удавалось убедить своих пациентов пройти специальное клиническое обследование.

...По ходу дела выясняется, что Групман приберег самые резкие критические суждения для своих коллег по академической медицине. Они внушают своим ученикам убеждение, что лечение пациентов не требует специальной методической подготовки. Такой подход содействовал созданию в академических медицинских центрах климата, при котором исследования всячески приветствуются, а обучение студентов считается чем-то само собой разумеющимся; формируется культура, в рамках которой публикация научных статей (в журналах типа The Lancet) ценится выше, чем приобретение профессиональных клинических умений и навыков. Автор приводит два примера неприглядного (чтобы не сказать - отвратительного) обслуживания пациентов в нью-йоркском Memorial Sloan-Kettering hospital. В одном случае речь идет о пациенте, приложившем немало усилий, чтобы попасть в это престижное учреждение. Но после того, как химиотерапия не воспрепятствовала развитию у него рака, врач просто бросил его, отказавшись даже отвечать на телефонные звонки. Второй случай: онколог Sloan-Kettering сказал пятидесятилетней женщине, страдавшей от прогрессирующего рака мочевого пузыря, что не существует научных данных, которые подтверждали бы смысл дальнейшего лечения. Он говорил о протоколах, зарегистрированных фактах, процентах, статистической вероятности ее выживания и технических деталях методики научных исследований в этой области. Но этого врача совершенно не интересовали ее нужды, надежды и страхи. Он оставил свою пациентку погруженной в глубокое отчаяние. Наши доктора приучены иметь дело с успехом, но не с поражением. Возможно, эта больница является онкологическим центром высочайшего международного уровня; тем не менее Групман приводит веские аргументы в пользу того, что ценности, нравственные позиции и поведение работающих там докторов значат больше, чем устоявшаяся репутация этого учреждения. Memorial Sloan-Kettering, где имели место вышеуказанные случаи, не отвечает предъявляемым Групманом высоким требованиям.

На этом, пожалуй, можно и закончить разговор о господствующей в сегодняшней медицине атмосфере. Однако дело приобретает еще более мрачный оборот, когда мы задаемся вопросом: достаточно ли хорошо думают врачи?

Групман активно использует достижения бурно развивающегося когнитивного анализа применительно к медицине; его цель состоит в том, чтобы понять, откуда проистекают ошибки, допускаемые докторами в оценке информации, которую они получают из истории болезни, проведенных анализов и результатов исследований. Автор делает обзор ошибок и предубеждений, которых не могут избежать доктора, думая о том, как использовать полученные ими данные для диагностики и лечения пациента.

Как ни печально это признавать, но факт остается фактом: существует большое количество разнообразных человеческих слабостей, которым подвержен врач, оказавшийся у постели больного. Он легко может склониться к односторонней - часто негативной - оценке состояния пациента, независимо от результатов клинических анализов. Пациент может быть признан тяжело (если не безнадежно) больным, если врачу покажется, что у него наблюдаются признаки душевного расстройства; примерно то же самое происходит, если врач приходит к выводу (необязательно сколько-нибудь обоснованному), что больной вредит самому себе неадекватным поведением (например, злоупотребляет алкоголем). Такого рода ошибки называют "ошибками приписывания" ("attribution error"). Ошибки другого типа - "ошибки доступности" ("аvailability error") - происходят в тех случаях, когда врач принимает решение, основываясь на опыте, маячащем на переднем плане его сознания, но не имеющем прямого отношения к находящемуся перед ним пациенту. Например, специалист по гастроэнтерологии думает прежде всего о кишечнике, когда пытается поставить диагноз женщине, жалующейся на боль в брюшной полости. Ему трудно заставить себя думать о возможных гинекологических причинах наблюдающихся у нее симптомов. Лежащий под рукой - и потому самый доступный для него - опыт собственных специализированных исследований может привести к серьезному перекосу в оценке состояния больного и к ошибкам в диагностике.

Еще одним источником сбоев в медицинском мышлении является "ошибка поиска самоудовлетворения" ("search satisfying error"). Она имеет место в тех случаях, когда врач перестает искать ответ на вопросы, вызванные состоянием пациента, как только находит решение, удовлетворяющее его, пускай необоснованно. Он слишком рано успокаивается. "Эффект подтверждения" ("confirmation bias") возникает в условиях, когда врач отбирает - точнее, выискивает - только ту информацию, которая подтверждает его изначальное (то есть предвзятое) мнение о том, чем болен пациент. "Диагностический импульс" ("diagnostic momentum") наблюдается в тех случаях, когда врач оказывается не в состоянии изменить свое мнение относительно диагноза, даже если у него остаются большие сомнения по поводу природы недуга пациента. И, наконец, "эффект уполномоченности" ("commission bias"), препятствующий здравому клиническому мышлению, характеризует ситуацию, когда доктор предпочитает делать хоть что-нибудь, нежели не делать ничего, вопреки завету Гиппократа "non nocere" - "не навреди".

...Врачи по большей части не осознают, что их мышление подвержено предсказуемым ошибкам. Сложившаяся у нас система медицинской практики не "заточена" ни на обнаружение этих ошибок, ни на извлечение из них уроков - словом, в ней не предусмотрена "работа над ошибками", которая могла бы предотвратить их повторение.

Еще одна распространенная ошибка состоит в том, что доктора перестают тщательно осматривать пациентов. Прибавьте к этой невнимательности тенденцию торопиться с выводами, вызванную экономическим давлением, порождающим у врачей стремление осмотреть максимальное количество пациентов за минимальное время, - и вам уже не придется удивляться тому, что когнитивные ошибки становятся нормой. Работая в условиях прессинга, связанного с хронической нехваткой времени, доктора поддаются искушению "срезать углы" - и избирают самый короткий путь к врачебному заключению. Умение быстро поставить диагноз повышает престиж врача, вызывает доверие у пациента, становится примером для подражания. Бессмысленно отрицать тот факт, что способность (едва ли не мистическая) поставить диагноз "с первого взгляда" пользуется популярностью и уважением у клинически ориентированных медиков. Но быстрота имеет в данном случае и оборотную сторону: она может проторить путь к дальнейшим ошибкам.

Групман извлекает четкие и достаточно убедительные заключения из своего обзора поразительного по широте диапазона спектра когнитивных опасностей, с которыми сталкивается врач. Может быть, самым важным из них является вывод о том, что "компетентность неотделима от коммуникации". Необходимость овладения искусством коммуникации не является для врачей чем-то новым. Уже в период обучения в медицинских вузах общению с пациентами уделяется должное внимание. Но некоторые методисты обращают внимание на то обстоятельство, что акцент на коммуникации релевантен далеко не для всех областей медицины. Эти скептики скажут, что если вы готовитесь лечь под нож хирурга, то предпочтете иметь дело со специалистом, хорошо владеющим скальпелем, а не с доктором-краснобаем. Групман предвидит это возражение. Основываясь на своем богатом опыте пациента, перенесшего несколько операций по поводу болей в пояснице, а затем в руке, он отвергает обвинение в некомпетентности, потому что "мозги для хирурга важнее, чем руки". По правде говоря, хорошему хирургу не помешает ни то, ни другое - ни ясный ум, ни твердая рука.

Врачи должны научиться думать иначе. Наличия солидных медицинских знаний недостаточно для того, чтобы быть хорошим хирургом или терапевтом. Исследования в области когнитивных ошибок в медицине показывают, что по большей части эти ошибки не являются техническими. Они происходят из-за ошибок в мышлении. На интуицию, которую называют иногда клиническим шестым чувством, в данном случае нельзя положиться. Но и противоположная точка зрения, исходящая из предпосылки, что медицина представляет собой всецело рациональный процесс, - также неверна. Врачи могут быть чрезвычайно умны, но это не мешает им регулярно попадать в одни и те же - общие для всех и хорошо известные - ловушки.

Врач может уберечь себя от этих ловушек путем повышения самосознания: он встанет на путь исправления, когда научится отдавать себе отчет в своих чувствах, эмоциях, реакциях и способах принятия решений. Очень немногие доктора способны сегодня на такой самоконтроль. Подготовка врача организована таким образом, что у него нередко формируются противоречивые черты характера - особенно такие, как уверенность в себе и настойчивость в достижении цели, за которыми может скрываться ощущение (часто неосознанное) собственной слабости.

...Возможно, самой радикальной из выдвигаемых Групманом идей - по крайней мере, с точки зрения врача - является предложение о том, чтобы доктор сосредоточил главные усилия на поисках нового союзника, который мог бы помочь ему исправить когнитивные ошибки и синдромы, свойственные существующей системе оказания медицинской помощи. Этот новый союзник - пациент. Только больной может задать вопросы, которые позволят врачу избежать ловушек, подстерегающих его на пути профессиональной деятельности. Групман пишет в послесловии к своей книге: "На протяжении трех десятилетий врачебной практики я изучал традиционные источники медицинской премудрости в надежде, что они помогут усовершенствовать механизм моего мышления о пациентах; я читал хрестоматии и медицинские журналы, общался с наставниками и коллегами, обладающими более глубоким или более разнообразным клиническим опытом, прислушивался к студентам и аспирантам, задававшим каверзные вопросы. Но к концу работы над этой книгой я осознал, что мне необходим другой, более заинтересованный партнер по усовершенствованию моего мышления - партнер, который мог бы, при помощи должным образом сфокусированных "наводящих" вопросов, защитить меня от каскада когнитивных ловушек, сбивающих с верного клинического пути? И я нашел такого партнера: это мой пациент, или член его семьи, или друг, пытающийся понять, что у меня на уме, - словом, человек, интересующийся тем, как я думаю, и заинтересованный в том, чтобы я думал как можно лучше.

...Нынешние врачи больше не являются обладателями собственного знания. Прежде всего, бросается в глаза тот факт, что во многих западных странах женщин на медицинских факультетах больше, чем мужчин. Важно и то, что сегодняшняя публика гораздо более образованна, чем сто лет назад. Пациенты имеют доступ к той же самой информации, что и доктора. Мало того, они могут знать о своем состоянии больше, чем врачи. Между тем доктора все чаще работают в командах. Они делят ответственность с другими профессионалами - например, с медсестрами, терапевтами, фармацевтами. Возможно, клиническая иерархия пока еще благоприятна для докторов. И это правда, что на сегодняшний день именно врач несет главную ответственность за лечение пациента. Однако концепции абсолютного мастерства и контроля над знаниями больше не работают.

Право на привилегии, автономию и самоуправление также исчерпало себя. Социальный статус врача заметно снизился, чему есть разумные причины. Одна из них состоит в том, что никто уже не считает врачей рыцарями без страха и упрека. Авторитет врача в обществе, некогда почти сакральный, сильно пошатнулся. В результате возобладало мнение, что доктора несут ответственность перед публикой. Этот процесс не был безболезненным. В некоторых странах, таких как Великобритания, доктора утратили право самоуправления. Вместо этого были созданы общественные агентства, на которые возложили ответственность за оценку деятельности врачей.".

http://www.nybooks.com/articles/archives/2007/may/31/whats-wrong-with-doctors/

What’s Wrong with Doctors
May 31, 2007
Richard Horton
How Doctors Think
by Jerome Groopman
Tags: books6, ethics2
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 63 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →